La chaîne d'approvisionnement en médicaments aux États-Unis en crise :solutions aux pénuries

L'un des plus grands défis auxquels le système de santé américain est confronté est la pénurie de médicaments. Au cours des dernières années, les pénuries de médicaments essentiels — morphine, lidocaïne, épinéphrine, immunoglobulines, vincristine et même solution saline normale pour injection — ont causé des problèmes importants aux patients, aux médecins et aux pharmaciens.

Lorsque l'ouragan Maria a dévasté l'île de Porto Rico en septembre 2017, de nombreux Américains se sont peut-être demandés ce qu'allaient devenir leurs projets de vacances. D'un autre côté, les cliniciens des États-Unis se sont demandé comment ils fourniraient des soins médicaux de base à des millions de patients malades au milieu d'une épidémie de grippe. Incroyablement, 10 % de tous les médicaments consommés par les Américains sont fabriqués à Porto Rico, y compris la plupart des poches de perfusion intraveineuse salines de petit volume. Malheureusement, la perturbation du réseau d'approvisionnement pharmaceutique par Maria a fait en sorte qu'un approvisionnement déjà faible en poches intraveineuses s'est encore raréfié jusqu'à la fin de 2017 et jusqu'à la mi-2018. Les actions ont nécessité des efforts rapides pour faire face à la nature critique de cet événement et, dans certains cas, ont forcé les systèmes de santé à prendre des mesures extrêmes pour répondre aux besoins des patients desservis.

La dévastation par Maria de la chaîne d'approvisionnement en fluides intraveineux n'était certainement pas la première pénurie de médicaments à avoir un impact sur les soins aux États-Unis, et ce ne sera pas la dernière. Début octobre 2018, les dirigeants des pharmacies de tout le pays ont reçu une lettre d'un grand fabricant pharmaceutique indiquant qu'il avait décidé d'annuler les accords de tarification des immunoglobulines intraveineuses et de l'albumine avec certaines organisations sous contrat, ne laissant aux fournisseurs que quelques semaines pour rechercher des produits alternatifs. C'était une situation des plus peu enviable pour une catégorie de produits pharmaceutiques, qui non seulement sauvent des vies, mais que seule une poignée de vendeurs sont capables de produire et de distribuer.

Il est peu probable que nous connaissions tous les points de décision qui ont entraîné une interruption aussi brutale des processus d'approvisionnement normaux, en particulier dans une gamme de produits qui a été régulièrement confrontée avec diverses raisons de ruptures d'approvisionnement. Certains ont émis l'hypothèse que de meilleures opportunités financières ailleurs auraient pu être au centre du processus de prise de décision. Ce serait un euphémisme que ce problème continue d'affecter un environnement de chaîne d'approvisionnement déjà difficile, où les pénuries locales, nationales et internationales continuent d'être la routine plutôt que l'exception. La plupart d'entre nous sont reconnaissants lorsque la fin du mois arrive, et nos besoins en produits ont été largement satisfaits.

Ce sont deux exemples très extrêmes de perturbations de la chaîne d'approvisionnement pharmaceutique, qui continuent d'affecter notre industrie. Certains pourraient rejeter l'alarme et se concentrer plutôt sur la réduction des pénuries de médicaments signalées d'un sommet de 251 par an en 2009 à un creux le plus récent de 54 en 2018. Cependant, il s'agit toujours d'un problème qui nécessite une attention maximale, en raison des coûts importants et le préjudice potentiel pour les résultats pour les patients.

Comment en sommes-nous arrivés là ?

Le groupe de travail sur les pénuries de médicaments de la Food and Drug Administration des États-Unis a publié « Pénuries de médicaments :causes profondes et solutions potentielles » en octobre 2019. Le rapport a identifié plusieurs facteurs qui convergent souvent pour créer une situation de pénurie, notamment :

• Le manque d'incitations pour les fabricants à produire des médicaments à faible marge,
• Le marché ne parvient pas à reconnaître et à récompenser les fabricants avec un contrôle qualité rigoureux, et
• Problèmes réglementaires et logistiques qui entravent la reprise du marché après une pénurie.

La convergence de ces facteurs est malheureusement devenue de plus en plus courante. L'environnement contractuel pour les médicaments, en particulier du point de vue d'une organisation d'achats groupés (GPO), récompense le produit le moins cher. Il n'y a généralement aucune obligation contractuelle pour un GPO de rester avec un fournisseur si le marché est sapé par un concurrent. Une course constante vers le bas, précipitée par la quête des hôpitaux et des systèmes de santé pour réduire les coûts, fait baisser les prix à un point tel qu'investir dans la résolution de problèmes tels que les problèmes de fabrication ou les pénuries de matières premières n'est pas financièrement viable pour le fabricant. C'est là que les faibles marges se croisent avec le manque d'incitations du marché pour un contrôle qualité robuste.

Peter Adamson, président du Children’s Oncology Group (COG), a publié une lettre à l’attention de la communauté du cancer infantile pour sensibiliser à la crise de la vincristine. Adamson souligne que les pénuries de médicaments sur le marché libre des États-Unis ont eu un impact plus important que celles observées sur d'autres marchés du monde. Il soutient que la rentabilité diminuée des produits génériques disponibles, en particulier les oncolytiques génériques tels que la vincristine, crée des incitations réduites pour les fabricants dans le modèle américain capitaliste centré sur les coûts d'acquisition. Contrairement aux fabricants de médicaments de marque qui génèrent des revenus substantiels à partir de quelques produits clés, les fabricants génériques capturent des revenus minimes de nombreux produits plus petits qui atteignent souvent leur rentabilité maximale peu après l'expiration du brevet de l'innovateur. La concurrence croissante des prix de la part de plusieurs entrants se disputant des parts de marché érode les revenus, ce qui entraîne l'arrêt de produits incapables de contribuer aux résultats financiers du fabricant.

Une fois qu'une pénurie s'est produite, les obstacles réglementaires de la FDA à l'entrée sur le marché ralentissent la reprise ou l'arrêtent complètement. Cela peut prendre entre trois et cinq ans pour obtenir une demande abrégée de nouveau médicament (ANDA) via la FDA ^, si les fabricants estiment qu'il y a suffisamment de marge à gagner et qu'il y a suffisamment d'ingrédients pharmaceutiques actifs (API) ou de produits chimiques bruts disponibles pour soutenir la production.

Le groupe de travail de la FDA identifie à juste titre que la solution globale au problème de pénurie de médicaments devra provenir de divers fronts - secteur public (gouvernement), secteur privé (GPO et fournisseurs) et fabricants. Les solutions du secteur privé qui ont été proposées et sont actuellement actives sur le marché sont intéressantes.

Qu'est-ce que cela signifie pour moi ?

Les pénuries de nouveaux médicaments continuent d'augmenter, avec un potentiel de croissance annuelle supérieure à 27 %. Le rapport du groupe de travail sur les pénuries de médicaments de la FDA exhorte les parties prenantes du secteur de la santé à commencer à comprendre les facteurs contributifs des pénuries de médicaments et à caractériser leur impact pour « soutenir les stratégies des secteurs privé et public afin de les prévenir ou de les atténuer à l'avenir ». Il est essentiel d'identifier l'impact des pénuries de médicaments d'un point de vue clinique, financier et humaniste pour mieux comprendre les solutions potentielles.

Les pénuries de médicaments oncologiques ont suscité une attention considérable dans les publications des médias et parmi les décideurs politiques, en raison du potentiel de résultats potentiellement mortels lorsque des perturbations surviennent dans la disponibilité de schémas thérapeutiques communs qui n'ont pas d'alternatives viables (par exemple, la vincristine). Une étude de Hedlund et. Al. ont évalué la perturbation de l'agent oncolytique générique cytarabine lors de la réception du patient et la rapidité du traitement d'induction pour la leucémie myéloïde aiguë (LAM). À l'aide d'une conception de cohorte rétrospective, un total de 1 568 patients ont été profilés pour le moment de la réception de la chimiothérapie d'induction en milieu hospitalier et le délai jusqu'à la première dose. Les patients diagnostiqués lors d'une pénurie majeure de cytarabine étaient 47 % moins susceptibles de recevoir une chimiothérapie en milieu hospitalier dans les 14 jours suivant le diagnostic.

Dans une étude menée par Vail and Associates, qui a évalué les taux de mortalité chez les patients présentant un choc septique dû à une pénurie de noradrénaline, les décès à l'hôpital ont augmenté de 3,7% dans les hôpitaux connaissant une pénurie de noradrénaline. Les remarques finales des auteurs ont fourni des résultats de tendance suggérant que les patients atteints de choc septique touchés par la pénurie de noradrénaline se faisaient le plus souvent prescrire de la phényléphrine, entraînant une mortalité hospitalière plus élevée.

Fox et ses collègues ont partagé une perspective clinique en décrivant les dommages causés par un manque de médicaments ou l'utilisation d'alternatives de qualité inférieure, entraînant plus de 15 décès documentés.

La controverse publique s'est également accrue au sujet des pics scandaleux des prix des médicaments génériques, souvent dus à des pénuries de médicaments. Alors que la concurrence sur le marché est réduite pendant une pénurie, le besoin de prix compétitifs l'est également, ce qui entraîne des augmentations de prix rapides et un tollé du marché. Il a été documenté que les pénuries de médicaments peuvent contribuer à 230 millions de dollars supplémentaires en coûts annuels de médicaments, plus de 400 millions de dollars en augmentation des prix des fournisseurs et environ 216 millions de dollars en coûts de main-d'œuvre à l'échelle nationale.

Bien que la littérature regorge d'exemples décrivant le fardeau clinique et financier des pénuries de médicaments, peu d'études explorent l'impact humaniste sur les prestataires et les patients. Alpert et Jacobson ont récemment publié un examen de l'utilisation de la chimiothérapie en ambulatoire pendant les périodes de pénurie de médicaments, par rapport aux mois avant et après la résolution d'une pénurie. Leurs résultats ont révélé que les pénuries de médicaments créaient moins de coûts cliniques ou financiers par rapport aux coûts de personnel et psychologiques qui n'étaient pas correctement ou entièrement mesurés dans l'étude.

Il existe des preuves accablantes que les pénuries de médicaments causent des dommages cliniques et financiers importants aux patients. Il est impératif que des solutions viables soient entièrement examinées pour commencer le processus d'élimination ou de réduction de l'impact dévastateur sur la société.

Le gouvernement est-il vraiment là pour vous aider ?

Le gouvernement fédéral s'est davantage engagé dans des activités conçues pour prévenir et atténuer les pénuries de médicaments. Le groupe de travail de la FDA sur les pénuries de médicaments, en collaboration avec le Duke Margolis Center for Health Policy, a organisé un forum public intitulé « Identifier les causes profondes des pénuries de médicaments et trouver des solutions durables » en novembre 2018 ^. Le dialogue de ce forum, combiné aux thèmes découverts lors des séances d'écoute menées tout au long de l'automne 2018 et à un dossier public ouvert, a conduit à la création du produit livrable ultime de l'Agence, le « Pénurie de médicaments :causes profondes et solutions potentielles », culminant une année -un long effort pour catégoriser l'épidémie de pénurie de médicaments aux États-Unis.

Les législateurs ont également commencé à répondre à la nécessité de prévenir ou d'atténuer les conséquences dévastatrices des pénuries de médicaments. Les sénateurs Susan Collins du Maine et Tina Smith du Minnesota ont présenté la Loi sur l'atténuation des pénuries de médicaments d'urgence (MEDS). Il concentrerait le Congrès sur :

• Élargir les voies d'approbation et les incitations pour la fabrication de produits touchés par une pénurie ;
• Améliorer la collecte de données par la FDA concernant les pratiques de fabrication, les emplacements et les plans d'urgence de fabrication ;
• Augmenter le fardeau des fabricants de médicaments de soumettre des informations de base en cas de pénurie de médicaments ;
• Élargir les critères d'inclusion sur la liste des pénuries de la FDA (important pour accéder aux médicaments composés en période de pénurie), et
• Amélioration de la collaboration interinstitutions concernant les activités du gouvernement et les impacts potentiels sur les pénuries de médicaments.

Cette législation complète a reçu le soutien de nombreux groupes industriels, notamment l'American Hospital Association, l'American Society of Anesthesiologists, l'American Society of Clinical Oncology, l'American Society of Health-System Pharmacists et l'Institute for Safe Medication Practices. Il fait également écho à de nombreux thèmes trouvés dans le rapport du groupe de travail de la FDA sur les pénuries de médicaments, y compris un accent accru sur le partage de données, la planification des risques et l'amélioration des incitations pour les fabricants avec une production de haute qualité d'articles touchés par la pénurie.

Divers modèles pour remédier aux pénuries de médicaments ont été proposés. Au moment d'écrire ces lignes, quelques modèles sélectionnés sont apparus comme des solutions viables.

Modèle d'accès payant

Le modèle d'accès payant se caractérise par un groupe central d'établissements ou de systèmes de santé qui paient une prime pour avoir le droit d'acheter des médicaments sélectionnés qui sont soit disponibles dans le commerce, soit développés et fabriqués par les membres en tant que coalition. Le groupe de membres de base aurait généralement une voix pour déterminer quels médicaments sont ciblés pour l'achat ou la fabrication. Les membres de cette organisation d'achat auraient un niveau d'engagement à acheter via les canaux désignés par l'organisation. Au-delà de ces caractéristiques fondamentales, il existe une grande variabilité en termes de cotisations des membres, d'égalité des membres, de critères de ciblage des médicaments, de niveaux d'engagement et de fabrication par rapport au partenariat avec les fabricants.

Les dirigeants d'Intermountain Healthcare à Salt Lake City, dans l'Utah, ont créé Project Rx en janvier 2018 en tant que cadre d'introduction pour un fabricant de médicaments appartenant à un fournisseur, spécialement conçu pour lutter contre les pénuries de médicaments et la hausse des coûts pharmaceutiques. Septembre 2018 a vu la transformation du premier concept de Projetez Rx dans le fabricant de médicaments génériques très médiatisé et à but non lucratif Civica Rx. La participation et le financement de sept systèmes de santé clés et de trois grandes organisations philanthropiques ont permis à Civica Rx d'explorer le noble objectif de produire plus de 14 médicaments génériques administrés par les hôpitaux d'ici la fin de 2019. Civica Rx a proposé de s'engager dans la fabrication directe de médicaments génériques, ou sous-traiter la fabrication de médicaments génériques à d'autres organisations approuvées par la FDA.

Civica Rx a connu une croissance des adhésions au système de santé et des partenariats avec l'industrie depuis son lancement initial en 2018. Douze systèmes de santé supplémentaires ont rejoint les rangs de Civica Rx en tant que membres fondateurs en janvier 2019. À la fin de ce mois, Civica Rx avait collecté plus de 160 millions de dollars de financement de ses membres.

Civica Rx a annoncé des partenariats avec Xellia Pharmaceuticals, Exela Pharma Sciences et Hikma pour produire de la vancomycine, de la daptomycine, du bicarbonate de sodium, de l'héparine, de la naloxone, de la dexaméthasone, du glycopyrrolate, de la prochlorpérazine, de l'ondansétron, de la morphine, du métoprolol et six autres produits injectables. Bien que Civica Rx s'est engagé à expédier 11 produits nommés, le statut d'expédition réel ne peut pas être confirmé pour le moment. Les six autres produits injectables promis n'ont pas été annoncés, laissant Civica Rx en deçà de ses projections de lancement de produit pour 2019.

Janvier 2020 a vu une multitude d'annonces de Civica Rx, y compris un partenariat avec Thermo Fisher pour explorer la fabrication de médicaments, un appel aux autres fabricants pour qu'ils fassent don d'ANDA inutilisés et un partenariat de 55 millions de dollars avec les plans BCBS à la recherche d'alternatives génériques à faible coût pour leur plan de santé. les patients. Avec des lancements de produits prévus pour 2022, Civica Rx se concentre sur la construction d'un long jeu à fort investissement pour faire face aux pénuries de médicaments et aux augmentations de prix qui pourraient dépendre de la générosité des fabricants, dans un marché qui n'a pas fait preuve auparavant de munificence manifeste.

Civica Rx a lancé les produits actuellement commercialisés sous une marque privée Civica Rx et un code national des médicaments (NDC) privé, avec l'intention déclarée de vendre les produits à un prix unique à tous les membres. Sans un prix unique de 340B et avec des inquiétudes concernant les produits de marque privée de type GPO, les produits Civica Rx pourraient ne pas être éligibles pour l'inclusion dans le programme fédéral de remise sur les médicaments 340B. Alors que Civica Rx continue de produire des versions de marque privée de produits disponibles dans le commerce, ils peuvent commencer à être classés comme un GPO à but non lucratif appartenant à un fournisseur.

Civica Rx a changé le discours aux États-Unis concernant les pénuries de médicaments. Les cliniciens et les systèmes de santé ne se sentent plus impuissants et espèrent une meilleure solution. Ce qu'il reste à voir, c'est si la promesse d'une société pharmaceutique à but non lucratif appartenant à un fournisseur peut produire la vision noble qui a été présentée. Une préoccupation clé pour ce type de modèle est le coût de réinventer l'infrastructure et l'efficacité économique du modèle qui démontre la vraie valeur de l'investissement dans l'organisation.

Modèle d'engagement partagé

Le modèle d'engagement partagé tire parti d'une organisation existante, telle qu'un GPO ou tout autre groupe d'organisations alignées, pour établir une infrastructure au profit des membres. Il exige des participants qu'ils s'engagent fortement à acheter des produits sélectionnés via ses canaux désignés. L'organisation pourrait limiter ou éliminer les frais d'adhésion ou les investissements en tirant parti de l'infrastructure existante et de l'expertise administrative de l'organisation mère, en ajoutant uniquement du personnel supplémentaire au besoin. Enfin, ce modèle cherche à s'associer avec des fabricants existants pour les aider à entrer ou à rester sur un marché thérapeutique particulier plutôt que de devenir un fabricant lui-même. Comme pour le modèle d'accès payant, les nuances opérationnelles et stratégiques peuvent varier au-delà de ces caractéristiques fondamentales.

Premier Inc., un GPO national, a reconnu le besoin croissant des hôpitaux membres de faire face aux pénuries de médicaments. Le programme ProvideGx a été créé pour développer des relations stratégiques innovantes avec des fabricants de produits pharmaceutiques sélectionnés, pour accroître la concurrence sur le marché, créer une chaîne d'approvisionnement pharmaceutique stable, aider à atténuer les pénuries de médicaments et atténuer les prix irrationnels pour ses institutions membres.

La participation au programme ProvideGx est gratuite pour tous les membres Premier. Le programme comprend un comité de 21 membres représentant une variété de systèmes de santé membres de Premier, qui évaluent les pénuries de médicaments et aident à orienter la sélection des médicaments ciblés. Depuis sa création, ProvideGx s'est développé pour représenter plus de 1 000 hôpitaux et a ciblé une liste initiale de 60 médicaments en pénurie qui représentent plus de 100 présentations individuelles actuellement répertoriées comme cibles nationales de pénurie. Les engagements partagés entre ses membres, les fournisseurs pharmaceutiques, le distributeur ciblé et le personnel de Premier ont créé un environnement collaboratif où tous ceux qui contribuent partageront le succès ultime du programme.

Les membres s'engagent sur un minimum de 65% du volume d'achat historique pour les médicaments qu'ils choisissent de commander via le programme. Les fournisseurs travaillent directement avec l'équipe de passation des marchés de la pharmacie Premier pour évaluer les objectifs, identifier les besoins en inventaire, développer un « stock de sécurité » et imposer des recours en cas de non-approvisionnement pour les hôpitaux participants. FFF, le principal distributeur de tous les médicaments ciblés, s'engage ensuite à fournir un accès rapide à tous les produits ProvideGx aux membres participants à des prix pertinents, y compris 340 B et le coût d'acquisition en gros (WAC).

À ce jour, Premier a reçu plus de 46 lettres de participation au programme et a lancé 18 produits, dont de la cystéine, du bicarbonate de sodium, du métoprolol, de la lidocaïne, de la diphenhydramine, de la thiamine et diverses seringues préremplies. Une ligne de seringues d'urgence - qui comprend du chlorure de calcium, de l'épinéphrine, de la phytonadione, du bicarbonate de sodium, de l'atropine, du dextrose et de la lidocaïne - est actuellement distribuée aux membres participants.

Quelle est la prochaine étape ?

Les pénuries de médicaments ont augmenté ces dernières années, menaçant la sécurité des patients. Le tollé général a suscité un vif intérêt pour la recherche de solutions viables pour limiter et atténuer les pénuries critiques. Malgré l'amélioration des rapports gouvernementaux et des efforts d'analyse comparative, des modèles d'adhésion premium ou des modèles d'engagement partagé, le problème des pénuries de médicaments ne sera pas rapidement ou facilement surmonté. Chaque solution démontre des forces et des faiblesses :

Facteur contribuant à la pénurie	Modèle d'engagement partagé (ex. ProvideGx)	Modèle d'accès payant (ex. CivicaRx)	FDA
Médicaments à faible marge	Créer des contrats avec les fabricants existants pour les médicaments en pénurie à un « prix durable »	Devenir un fabricant de médicaments « à but non lucratif » où les marges positives ne sont pas la priorité	NA
Le marché ne récompense pas les fabricants qui investissent dans la qualité	Le prix soutenable aurait une marge suffisante pour permettre au fabricant de réinvestir dans des processus de qualité	En possédant la fabrication, Civica serait vraisemblablement en mesure de mettre l'accent sur la qualité sans se soucier de la marge.	La FDA a besoin d'une meilleure prise de conscience de l'impact sur le marché des arrêts de fabrication et/ou des quarantaines de lots. Font-ils plus de mal que de bien ?
Manque de connaissances sur les lieux de production des produits pharmaceutiques clés	Grâce au processus de diligence raisonnable de vérification des partenaires potentiels pour les médicaments en pénurie, ProvideGx aurait cette information	Avant de décider de fabriquer un médicament donné, Civica rechercherait les acteurs du marché existants	La FDA travaille sur une base de données qui comprendrait non seulement quelles entreprises produisent un médicament, mais dans quelles usines
Défis logistiques et réglementaires pour se remettre des perturbations du marché	Le processus de passation des marchés comprend les fabricants acceptant un certain niveau de réserve de « stock de sécurité » pour se protéger des perturbations du marché	Produirait un volume excédentaire pour maintenir un stock de sécurité pour les membres afin de se protéger des perturbations du marché	Il existe des propositions législatives qui accéléreraient le processus d'approbation de la FDA pour que d'autres fabricants entrent sur le marché pour un médicament en pénurie critique

Alors que certaines solutions du marché sont plus aptes à utiliser les médias et les canaux de commercialisation pour étendre la portée de leur message, une évaluation objective des alternatives est essentielle pour développer une compréhension de la solution la mieux placée pour apporter un soulagement à court et à long terme contre les pénuries de médicaments. aux États-Unis

Alors que de plus en plus d'Américains se réveillent chaque jour face à la réalité que leurs médicaments essentiels ou vitaux pourraient ne pas être disponibles, il devient une responsabilité partagée de remettre en question le statu quo et de découvrir de nouvelles stratégies qui fonctionneront pour protéger la santé. du pays.

Jessica Daley est vice-présidente des services commerciaux de pharmacie et de chaîne d'approvisionnement de HC au centre médical de l'Université de Pittsburgh. Gregory Strohs est directeur de la pharmacie d'entreprise chez AdventHealth à Altamonte Springs, en Floride. Alan Mutnick est directeur de l'approvisionnement stratégique pour la pharmacie au Memorial Healthcare System à Hollywood, en Floride.