Quand un mauvais entretien de l'aviation coûte des vies

Maintenance :qu'est-ce qui cause les accidents d'avion ?

Les facteurs humains sont le plus grand contributeur aux accidents d'avion. En plus du coût humain des accidents, les problèmes/erreurs de maintenance des aéronefs imposent un fardeau financier important aux compagnies aériennes, car ils sont une cause majeure de retards et d'annulations de vols. Une mauvaise maintenance aéronautique, des erreurs de maintenance ou une négligence de maintenance sont généralement l'une des trois principales causes d'accidents de maintenance aéronautique :

• Près de 12 % de tous les rapports d'accident d'avion citent un facteur de maintenance.
• Lorsqu'une panne ou un dysfonctionnement de l'équipement d'un aéronef fait partie d'un accident ou d'un incident, un tiers de ces dysfonctionnements sont liés à une erreur de maintenance.
• Chaque fois que des retards de moteur sont rencontrés, les erreurs de maintenance représentent près de 50 % des causes.

De 1994 à 2004, les problèmes de maintenance ont contribué à 42 % des accidents mortels d'avion aux États-Unis (à l'exclusion des attaques terroristes du 11 septembre). Les accidents et incidents liés à la maintenance aéronautique sont causés par une rupture des processus, des décisions et de la culture de l'organisation. Les opérations de maintenance sont également affectées par l'apport humain qui se traduit par des faiblesses dans les processus organisationnels conduisant à

• Manque de motivation
• Fatigue et stress
• Pressions de temps
• Mauvaise perception des dangers
• Compétences insuffisantes

Problèmes et pannes de maintenance d'avions célèbres :

Vol 123 de Japan Airlines

Le 12 août 1985, il a subi des pannes mécaniques après 12 minutes de vol et s'est écrasé 32 minutes plus tard sur deux crêtes du mont Takamagahara, au Japon. Une photographie prise du sol quelque temps plus tard a confirmé que le stabilisateur vertical manquait. L'avion a été impliqué dans un incident de tailstrike à l'aéroport international d'Osaka le 2 juin 1978, qui a endommagé la cloison de pression arrière de l'avion. La réparation ultérieure de la cloison n'était pas conforme aux méthodes de réparation approuvées par Boeing. Leur procédure prévoit une double plaque continue avec trois rangées de rivets pour renforcer la cloison endommagée, mais les techniciens de Boeing fixant l'avion ont utilisé deux doubles plaques distinctes, une avec deux rangées de rivets et une avec une seule rangée. Cela a réduit de 70 % la résistance de la pièce à la fatigue du métal. Lorsque la cloison a cédé, la décompression explosive qui en a résulté a rompu les conduites des quatre systèmes hydrauliques. Avec les surfaces de contrôle de l'avion désactivées, l'avion est devenu incontrôlable. La cause première de l'accident était à nouveau une défaillance liée à la maintenance.

Vol 603 d'Aeroperú

Peu de temps après le décollage de l'aéroport international Jorge Chavez au Pérou, Aeroperú Flight 603, l'équipage de l'avion de ligne s'est rendu compte que leurs instruments de vol de base donnaient des lectures erratiques et contradictoires. En l'absence d'instruments de vol de base fiables, d'avertissements contradictoires constants de l'ordinateur de vol de l'avion (dont certains étaient valides et d'autres non), et croyant qu'ils étaient à une altitude de sécurité, les pilotes ont déclaré une situation d'urgence et se sont tournés vers la tête retour à l'aéroport. Cependant, les pilotes ont perdu la trace de leur emplacement et de leur altitude et se sont écrasés dans l'océan, tuant tous à bord. La cause de la panne de l'instrument était l'échec d'un préposé à l'entretien à retirer le ruban adhésif recouvrant les ports statiques installés lors d'un lavage de routine nécessaire pour fournir des données d'instrument correctes au poste de pilotage. Les ports statiques sont essentiels au fonctionnement de pratiquement tous ces instruments de vol qui fournissent des données aérodynamiques de base telles que la vitesse anémométrique, l'altitude et la vitesse verticale, non seulement aux pilotes mais aussi aux ordinateurs de l'avion, qui fournissent des fonctions supplémentaires telles que des avertissements lorsque le vol les caractéristiques approchent des niveaux dangereux.

Vol 101 de Chalk

Le 19 décembre 2005, le vol 101 de Chalk a perdu son aile droite peu après le décollage et a plongé dans un canal de navigation au large de Miami Beach, en Floride. L'avion, qui a pris feu, a été filmé lors de ses derniers instants. Tout le monde à bord a été tué, dont trois nourrissons. La cause de l'accident était une rupture de fatigue du métal dans l'aile droite initiée par une fissure. La fissure avait été détectée et apparemment réparée plus tôt par l'équipe de maintenance, mais la réparation s'est finalement avérée inefficace. Le conseil de sécurité, dans son rapport final sur la cause probable de l'accident, a noté de nombreux problèmes liés à la maintenance de l'avion et d'un autre avion de la compagnie, soulevant des questions sur les pratiques de maintenance de Chalk Ocean. Le NTSB a également trouvé des preuves de réparations inappropriées et d'un entretien non documenté. Après l'accident, il a été constaté que la flotte restante souffrait d'une corrosion sévère et que de nombreux signes de réparations ne répondaient pas aux normes pendant la maintenance.

Vol 261 d'Alaska Airlines

Le vol 261 d'Alaska Airlines a plongé dans l'océan Pacifique lors d'un vol de routine au départ de Puerto Vallarta, au Mexique, vers Aéroport de Seattle-Tacoma. La cause de l'accident était la perte de contrôle du tangage de l'avion causée par une défaillance du filetage du vérin à vis contrôlant le compensateur du stabilisateur horizontal. La défaillance de ces filetages d'écrou Acme était le résultat d'une lubrification insuffisante du vérin à vis par Alaska Airlines pendant les programmes de maintenance préventive, malgré les documents de la compagnie aérienne indiquant que cela avait été le cas. C'était le résultat des intervalles d'inspection de lubrification et d'entretien prolongés de l'Alaska.

Vol 191 d'American Airlines

Le vol 191 d'American Airlines, un DC-10, s'est écrasé quelques instants après le décollage d'O'Hare Int Aéroport de Chicago. Quelques instants plus tôt, alors qu'ils accéléraient sur la piste, le moteur numéro 1 et la structure du pylône se sont séparés de l'aile, ont basculé et sont tombés sur la piste. L'avion a décollé mais peu de temps après le décollage, l'avion a roulé à gauche et le nez s'est piqué avant de s'écraser dans un champ voisin. La cause principale de l'accident était des dommages dus à la maintenance qui ont entraîné la séparation du moteur n°1 et des procédures d'assemblage du pylône, ce qui a entraîné une défaillance de la structure du pylône. Le support du pylône avait été endommagé lors d'un entretien de routine effectué 8 semaines auparavant. American Airlines, sans l'approbation de l'avionneur McDonnell Douglas, retire le pylône moteur d'un seul tenant lors d'un changement de moteur à l'aide d'un chariot élévateur. L'équipe de maintenance de la compagnie aérienne a modifié la procédure recommandée de remplacement du moteur et du pylône pour économiser des heures de main-d'œuvre et accomplir le travail plus rapidement. Le pylône, le gréement maintenant le moteur sur l'aile, avait été endommagé lors de la procédure de maintenance de fortune.

Accidents d'avion par année

Comment éviter de futurs accidents d'aviation ?

Alors que les exploitants aériens se tournent vers l'externalisation de deuxième et même troisième niveau pour leurs activités de maintenance, la complexité des aspects liés à la maintenance des enquêtes sur les accidents et les incidents continue d'augmenter. Les compagnies aériennes dépensent moins pour entretenir leurs avions, les mécaniciens les contrôlent moins souvent et la sécurité de l'un des systèmes de transport les plus fiables au monde est en jeu. 2012 a été une bonne année, avec une baisse significative du nombre d'accidents mortels, cependant, les atterrissages d'urgence causés par des pannes d'entretien des moteurs ou des trains d'atterrissage sont toujours omniprésents. L'industrie du transport aérien doit se concentrer sur l'amélioration de la maintenance ou s'attendre à davantage de catastrophes. Nous recommandons :

1. Recyclage de maintenance continue pour les techniciens d'aéronefs
2. Créer de meilleurs mécanismes de signalement, d'enquête sur les signalements et fournir des protections juridiques aux personnes qui les ont informés
3. Formation sur les facteurs humains pour la direction des compagnies aériennes et les ingénieurs aéronautiques