6 techniques pour mettre votre usine à l'épreuve des erreurs

Lorsqu'il est confronté à la tâche d'améliorer l'efficacité de l'usine, le directeur d'usine moyen divise la tâche en cinq ou six « silos départementaux » existants. Chaque chef de silo subdivise la responsabilité, répète l'erreur et la transmet aux individus.

En conséquence, nous voyons de jeunes ingénieurs intelligents dépassés par la tâche qui leur est confiée de « se lancer et d'améliorer la maintenance ». La situation n'est pas si mauvaise pour les moins intelligents ou ceux qui sont devenus des automates; ils n'arrêtent pas de répéter ce qui s'est passé depuis toujours et de percevoir un autre chèque de paie.

Ce dont le directeur d'usine a besoin, c'est d'une meilleure façon de visualiser sa situation, une méthode qui lui permettra de développer une nouvelle stratégie. Les informations suivantes sont basées sur des travaux effectués au MIT et par de nombreux autres professeurs en « erreur humaine » dans des centres d'apprentissage internationaux.

La « pyramide des erreurs » est unique, mais les techniques et technologies restantes sont établies depuis au moins 15 ans.

Insight n° 1 — La plupart des gens connaissent la hiérarchie triangulaire des incidents de sécurité qui montre que pour chaque décès, il y a sept accidents graves et des dizaines d'incidents mineurs; et en dessous, il y a plusieurs centaines de quasi-accidents. En réduisant le nombre d'accidents évités de justesse, il y aura un nombre correspondant de blessures mineures et graves.

En prenant les quatre activités principales impliquées dans la fabrication - sécurité, fiabilité, assurance qualité et performance opérationnelle (précision) — chacun peut être considéré comme des triangles similaires. Lorsqu'ils sont placés ensemble, ils forment une pyramide avec une base à quatre côtés.

Insight n°2 — Les gens dans chaque silo voient leurs problèmes comme uniques et ont peu de temps ou d'incitation apparente à travailler sur les problèmes de l'autre gars. Cependant, ils utilisent des méthodologies primaires communes pour résoudre les problèmes au sein de chacun d'entre eux :analyse des causes profondes (RCA), analyse des causes et des effets, analyse des modes de défaillance et des effets (AMDEC), etc.

Au cours de mes nombreuses années d'expérience, j'ai constaté que tout changement dans un domaine affecte les trois autres. Dans un sens très spécifique, je vois toujours une amélioration de la sécurité et de la qualité à mesure que la fiabilité et la précision opérationnelle s'améliorent.

Insight No. 3 — Les fabricants efficaces ont de petites pyramides problèmes/erreurs, tandis que les moins efficaces ont des pyramides massives qui éclipsent tout le reste (c'est-à-dire le mode de fonctionnement réactif classique).

Plus il y a d'erreurs et d'erreurs commises, plus la pyramide est grande. devient. Alternativement, plus il y a de problèmes qui peuvent être résolus, plus il devient petit. Malheureusement, il s'agit d'une situation dynamique, et même si les gens résolvent des problèmes tous les jours, la pyramide des problèmes ne semble jamais se réduire. Insight n° 4 expliquera pourquoi cela est vrai.

Insight n° 4 — Nous, et les systèmes dont nous nous entourons, sommes les produits de l'esprit humain. Ils sont par nature enclins à commettre des erreurs à un rythme constant (voir les livres de David L. Weiner sur l'esprit humain). Par conséquent, comprendre comment et pourquoi nous commettons des erreurs est essentiel pour réduire leur fréquence et leurs effets.

Insight n° 4A — Personne ne se trompe jamais délibérément, en particulier ceux qui travaillent parmi un groupe de pairs. Par exemple, les joueurs de football abandonnent souvent des passes, mais personne ne le fait délibérément.

Réduire le nombre d'erreurs commises
Ce qu'il faut, c'est non seulement s'améliorer dans la résolution des problèmes, mais aussi prendre des mesures qui réduiront le nombre de nouveaux problèmes créés.

Insight No. 5 — Nous avons besoin d'un "système non pénal" qui nous permette de reconnaître toutes les erreurs afin de pouvoir les classer par type et répondre aux causes dans l'ensemble de l'organisation. Sans surprise, vous constaterez que 90 % des problèmes identifiés peuvent être considérés comme latents ou systémiques.

De nombreux anciens systèmes étaient pilotés par des versions voilées de « les coups continueront jusqu'à ce que les performances s'améliorent », et nous ont vu à quel point cela a été inefficace.