Analyse des causes profondes :enracinement pour la fiabilité

C'est l'automne. Les feuilles sont ou vont bientôt changer de couleur puis tomber au sol. La saison de football bat son plein, et je suis sûr que vous comptez sur votre équipe préférée de pro, de collège et/ou de lycée pour la victoire. C'est aussi le bon moment pour commencer à penser à ancrer la fiabilité de votre plante sur la victoire - mais dans ce cas, je ne parle pas d'applaudir ; Je parle de l'analyse des causes profondes (RCA).

Installation fiable magazine a récemment mené une vaste enquête sur l'application de l'analyse des causes profondes dans les installations industrielles. Certains des résultats étaient prévisibles, mais d'autres étaient très surprenants.

Par exemple, la sécurité n'a pas été identifiée comme la principale motivation pour déclencher un événement RCA. Sur près de 600 répondants, nous avons constaté que 77,5 % effectuent une analyse des causes profondes dans leur organisation.

Certes, les lecteurs de Reliable Plant font probablement partie de l'échelon supérieur des praticiens de la fiabilité, mais les résultats suggèrent que cet outil important est là pour rester - et je pense que nous commençons à peine à exploiter son potentiel pour améliorer la fiabilité de l'usine.

Je fournirai un rapport complet avec une analyse détaillée des résultats de notre enquête chez Reliable Plant's Conférence "Root Cause Analysis:Successful Applications for Plant Reliability", qui se tiendra du 11 au 13 décembre à Houston.

L'enracinement est un verbe intéressant. Sous sa forme intransitive, l'enracinement consiste à « souhaiter la réussite ou apporter son soutien à quelqu'un ou à quelque chose ». Plus formellement, l'enracinement consiste à « enlever complètement par ou comme en arrachant par les racines ».

Certes, les deux sont nécessaires pour atteindre l'excellence dans la gestion de la fiabilité des installations, mais cette dernière définition est l'affaire de RCA. Quelle merveilleuse déclaration, « à supprimer complètement ». L'activité de RCA est d'éliminer complètement les problèmes en s'attaquant à leurs racines.

Malheureusement, lorsqu'un problème de fiabilité survient, la plupart des organisations le traitent au niveau symptomatique, cherchent immédiatement à rejeter la faute sur une personne ou un groupe, ou, malheureusement dans de nombreux cas, les deux. L'analyse des causes profondes est un processus systématique qui vous permet de comprendre et de résoudre les causes sous-jacentes d'un problème.

Il existe de nombreuses techniques et approches d'analyse des causes profondes, mais elles partagent de nombreuses similitudes. J'aimerais partager certaines de mes réflexions et philosophies sur cet important outil d'amélioration de la fiabilité.

1) L'objectif de RCA n'est pas de trouver quelqu'un à blâmer. Je dois répéter que… RCA ne consiste pas à trouver quelqu'un à blâmer. La seule fois où nous devrions chercher à rejeter la faute sur une personne ou un groupe, c'est lorsque cette personne ou ce groupe prend des mesures intentionnelles pour saper la fiabilité de la centrale.

Bien que l'application de l'analyse des causes profondes pour résoudre les problèmes de fiabilité soit un concept similaire à la résolution de crimes - dans la vraie vie ou dans votre émission télévisée préférée sur le travail de détective médico-légal - la différence est que, dans une enquête criminelle, il y a un ou plusieurs auteurs, qui commis intentionnellement le crime ; dans le cas contraire, l'événement est considéré comme un accident.

Alors que les gens sont impliqués dans la plupart des problèmes de fiabilité des centrales, dans très, très peu de cas, les gens manifestent ce que les avocats appellent la mens rea, ou l'intention criminelle. En tant que telle, une enquête, qu'il s'agisse d'une analyse des causes profondes ou d'une analyse des causes superficielles, qui vise à trouver quelqu'un à blâmer est vouée à l'échec.

2) Nous trouvons rarement une arme fumante. Souvent, les organisations entrent dans un événement de cause première dans l'intention de trouver LA cause première du problème. En fait, le processus consiste davantage à éliminer les causes qui, selon nous, n'ont pas contribué à l'échec qu'à trouver la cause.

À la fin, nous nous arrêtons sur ce que nous pensons être un ensemble gérable de causes contributives adressables (voir la figure ci-dessous pour les catégories de causes définies dans la norme DOE-NE-1004-92). L'analyse des causes profondes utilise un raisonnement abductif, qui ne nous offre pas les contrôles associés au raisonnement déductif appliqué aux expériences utilisant la méthode scientifique. Nous devons faire de notre mieux, ce qui nécessite souvent des actes de foi.

3) Il est impératif de connecter RCA à votre journal d'analyse des modes et effets de défaillance (AMDEC ou AMDEC). Malheureusement, lorsque les usines terminent une FMEA, elles prennent des mesures, puis enterrent le journal FMEA dans un dossier de fichiers ou un fichier informatique. Arrête ça! L'AMDEC est la manifestation de votre évaluation des risques pour une usine, un système ou une machine.

L'analyse des causes profondes est un outil d'amélioration continue qui doit être utilisé pour la croissance de la fiabilité. Si un mode de défaillance présente un numéro de priorité à haut risque (RPN), vous pouvez choisir de lancer un événement RCA pour mieux comprendre le mode de défaillance et développer des solutions possibles pour réduire la gravité de la défaillance possible et/ou la probabilité d'occurrence, ou augmenter votre capacité à détecter et contrôler la panne.

De même, les résultats de RCA, quelle que soit la raison du déclenchement de l'événement RCA, doivent être intégrés dans l'AMDEC. Dans certains cas, l'ACR clarifiera les modes/causes de défaillance déjà identifiés.

Dans d'autres cas, il en découvrira de nouveaux. Dans tous les cas, AMDEC et RCA doivent être liés pour tirer le maximum d'efficacité de l'un et de l'autre. Bien que cela dépasse le cadre de cette chronique, il s'agit d'un sujet suffisamment important pour que je prévois de l'aborder dans un futur article technique dans Reliable Plant revue.

Figure 1. Catégories de causes définies dans la norme DOE-NE-1004-92.

4) N'oubliez pas les mauvais acteurs. Il est courant de lancer un événement d'analyse des causes profondes lorsqu'une défaillance majeure se produit - une défaillance qui a des implications financières, environnementales ou importantes pour la sécurité. En fait, ces échecs reçoivent souvent plus d'attention qu'ils ne peuvent en gérer (en particulier de la part de la haute direction intéressée), ce qui perturbe souvent l'équipe d'enquête. Il est tout aussi important d'initier des événements RCA pour les mauvais acteurs - des échecs qui se produisent avec un niveau élevé de fréquence.

Alors que l'impact des événements isolés peut être relativement faible, l'effet cumulatif peut être assez important. L'effet cumulatif des petites défaillances des mauvais acteurs dépasse souvent de loin celui de tout événement unique jugé suffisamment important pour justifier une RCA.

Trouver les mauvais acteurs, bien sûr, nécessite que vous instituiez un protocole et un système rigoureux pour signaler les échecs. C'est un outil qui manque à la plupart des organisations (un autre sujet pour un futur article technique dans Reliable Plant ).

Alors, arrêtez d'encourager la fiabilité de l'usine et commencez sérieusement à utiliser l'analyse des causes profondes. Plus de 80 pour cent des répondants à notre enquête ont évalué RCA comme l'un de leurs meilleurs - ou leurs meilleurs - outils de gestion de la fiabilité des installations.